COLLEGE JEAN BERNARD
BOULEVARD
REINE JEANNE
13300 SALON DE PROVENCE
DEMANDE DE
PRISE ET DE DIFFUSION DE PHOTOGRAPHIE
(Pour une
personne majeure)
JE SOUSSIGNÉ(E) :
Nom :.............................................................................................................................................
Prénom :........................................................................................................................................
Adresse :........................................................................................................................................
Code Postal :............................................. Ville : ..........................................................................
AUTORISE (cochez les cases utiles) :
¨.. La prise d’une ou plusieurs photographie(s) (captation, fixation, enregistrement, numérisation) me représentant.
¨.. La diffusion et la publication d’une ou plusieurs photographie(s) me représentant dans le(s) cadre(s) strictement énoncé(s) ci-après :
..... Publication
dans le journal scolaire en ligne hébergé sur le site du collège Jean
Bernard l’adresse suivante ...............................................................................................................................................
..... http://www.clg-jeanbernard-salon.ac-aix-marseille.fr
Toute personne ayant un droit exclusif sur son image et l’utilisation qui en est faite, à défaut d’accord de votre part dans le cadre de la présente autorisation, votre image ne pourra faire l’objet d’une quelconque fixation, utilisation ou diffusion.
Fait à :
Le :
(Signature)[1]